甲状腺组织的触动,以避免甲状腺素的过多释放
甲亢病例讨论
2011年07月20日
病历摘要
患者,女,20岁因“心悸、多汗、多食2年,发热、咽痛1周”于2002年
10月20日入院
患者2年前出现心悸、多汗,食量增多,伴有大便次数增多,为糊状稀便平时情
绪易激动,怕热,体重进行性下降,一直未治疗2年内体重下降10余公斤200
2年9月,当地医院检查T3 4.95 ng/ml(正常值0.9～2.2)、T4
288.68 ng/ml(正常值57～120)、甲状腺刺激激素(TSH) 8.
07 μIU/ml(正常值0～11)诊断为“甲亢”,予他巴唑5 mg及普萘洛
尔(心得安)10mg每日3次治疗用药后,患者症状有所缓解10月10日复查
甲功,T3 4.28 ng/ml、T4 154.83 ng/ml、TSH 1.33
μIU/ml予他巴唑5 mg2次/日及普萘洛尔10 mg心悸时服1周前,患
者受凉感冒,发热,T 38.4℃,头晕、恶心,呕吐数次,且食欲差,进食减少在
村卫生所检查后予以口服药及输液治疗(不详),并停用他巴唑及普萘洛尔,均无效,
T高达>41℃,伴畏寒、寒战10月18日查血WBC 0.99×109/L,遂
来我院急诊查体:扁桃体Ⅲ°肿大,可见脓性分泌物,甲状腺肿大,心肺腹(-)
查WBC 0.6×109/L,予普萘洛尔、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)及头
孢拉定治疗,患者仍有高热,心率160次/分,T>41℃,烦躁不安,考虑甲亢危
象收入病房
既往史 自1996年患 “白癜风”,余无特殊
入院查体 T 40.7℃,P 156次/分,R 30次/分,BP 100/6
5 mmHg,神清,急性病容,烦躁,呼之能应,回答切题,检查不合作全身皮肤、
黏膜轻度黄染,散在色素缺失斑全身浅表淋巴结未扪及肿大突眼(+),眼闭合不
全,睑轻度浮肿,睑结膜苍白鼻翼煽动,咽红,扁桃体III°肿大,可见脓性分泌
物颈软,甲状腺Ⅱ°肿大,未及结节,可闻及持续性血管杂音双肺呼吸音清,心界
饱满,心率156次/分,律齐,未闻及病理性杂音,腹软无压痛,肝脾(-),肠鸣
音活跃双下肢无可凹性水肿双侧腱反射正常,病理征未引出
入院诊断 甲状腺功能亢进 甲亢危象? 化脓性扁桃体炎 粒细胞缺乏 白癜风
诊治经过 患者于入院当日下午出现嗜睡、寒战、高热,并频繁呕吐、腹泻呈稀水
样便,大便失禁T 40.7℃,BP 100/50 mmHg,HR 160次/分
实验室检查:WBC 700/μl,Tbil 3.81 mg%,Dbil 3.3
3 mg%,K 3.4 mmol/l,Ca 7.4 mg%随即给予面罩吸氧,快速
补液,补钾、钙;同时给予G-CSF 300μg、头孢拉定、甲硝唑,普萘洛尔,利
血平,异丙嗪,思密达,培菲康等当晚出现血压下降60/40 mmHg,立即给予
706代血浆、去甲肾上腺素,以后多巴胺持续泵入经上述处理后病人血压回升,尿
量增多,体温波动于38.5℃左右,HR 120～130,腹泻减轻10月21日
因病人症状持续不缓解,并再次出现频繁呕吐、腹泻,随给予复方碘溶液3ml静脉持
续滴入,并补充白蛋白10g/dWBC回升至1480/μl在随后的4天内病
人生命体征平稳,体温逐渐降至正常,呕吐停止,腹泻逐渐减轻期间出现咳嗽、咳大
量黄白色痰,胸片双肺散在片状影,左肺为主痰涂片(-),体温再次上升,WBC
11400/μl给予头孢吡肟抗感染,并加强呼吸道护理10月25日病人体温
降至正常,腹泻停止,继续给予碘溶液1.5ml静脉滴入,WBC 5700/μl
甲功:抗甲状腺球蛋白(Anti-TG Ab)28.2 U/ml;抗甲状腺微
粒体(Anti-TPO Ab) 1670.2 U/ml促甲状腺激素受体抗体(T
R-Ab) 188.2 U/L甲状腺球蛋白(TG) 412.5 ng/ml骨
髓:未见异常血沉45～70 mm/1小时血培养(-)
2002年10月26日、27日继续静脉碘剂治疗,维持其他治疗基本同前2
002年10月28日予以口服碘剂(30滴/日)治疗,减少静脉补液量,尝试胃肠
道营养患者一般情况进一步好转无发热、腹泻、呕吐等,咳嗽、咯痰症状减轻
甲状腺功能检查
-----------------------------------------------------------------------------
---
10-20 10-28 10-30
-----------------------------------------------------------------------------
---
FT4 ng/dl 10.05 10.67 8.79
FT3 pg/ml 17.45 19.07 15.13
T3 ng/ml 4.22 7.44 60.7
T4 ug/dl 19.02 24.82 22.01
TSH ulU/ml 0.016 0.008 0.036
TUP 2.31 2.10 1.98
-----------------------------------------------------------------------------
---
注:TUP:T3摄取率
病例讨论
冯凯医师 患者为年轻女性,病史中有典型的多汗、多食、易饥、消瘦,结合T3
、T4、FT3、FT4增高,TSH降低,故诊断甲亢明确患者有突眼,甲状腺弥
漫性增大,有白癜风病史,TR-Ab显着增高,故病因首先考虑为Graves’病
患者在他巴唑治疗后出现粒细胞缺乏,再合并了扁桃体感染,近日来体温超过39℃
;HR超过160次/分;消化道症状及中枢神经系统症状明显;并有血压下降,心功
能不全等症状,故甲亢危象诊断成立因考虑甲亢危象,因而入院后不久即使用碘剂,
同时予以抗感染以及G-CSF等治疗,经过数日的抢救,病情得到控制考虑下一步
治疗,因患者曾在用他巴唑治疗过程中出现粒缺,如再使用丙基硫氧嘧啶(丙嘧)或锂
剂均有可能加重粒细胞缺乏,因此不能采用而同位素131I治疗在未生育的青年女
性中为相对禁忌,且已使用碘剂治疗,如为进行同位素131I治疗而停用碘剂将导致
病情加重,且同位素131I治疗后早期可出现甲状腺激素的释放,也可能出现病情加
重,因而不考虑同位素131I治疗在我院曾有甲状腺动脉栓塞的先例,国内外也有
报道,但疗效欠佳,在本例患者中是否适用?目前,应首先选择手术治疗,患者碘剂使
用已有10日,应限期手术因此提请查房,目的为明确手术时机及术前的准备工作如
何开展,大剂量普萘洛尔对手术以及麻醉是否有不利影响?围手术期的监护治疗措施以
及是否可以考虑甲状腺动脉栓塞等
戴为信医师 患者甲亢诊断明确曾在外院使用他巴唑有一定疗效但用药前后均
未查血白细胞此次以高热、精神症状、胃肠道症状、心动过速同时合并粒缺入院,因
此考虑为重症甲亢,主要由感染引发,开始并未确诊甲亢危象,希望在控制住感染后能
有机会行131I治疗因此,入院第一天的治疗主要是针对感染和粒缺进行文献报
道,使用他巴唑出现粒缺的病人换用丙嘧后,有70%仍会出现粒缺因此,未再使用
丙嘧而以普萘洛尔对症治疗,G-CSF升白细胞,并加强抗感染经过一天的治疗
后,患者高热、心动过速有所控制,而胃肠道症状仍加重,神志不清也加重此时,考
虑患者为甲亢危象,因而使用了碘剂治疗从以后的治疗效果看来,当时诊断是正确的
,治疗措施是得当的目前患者的甲亢危象基本得到控制,下一步应考虑手术治疗,而
丙嘧肯定不能用,131I治疗也不适用国外报道和国内经验表明,手术与甲亢危象
之间无必然联系
白耀医师 患者诊断甲亢危象明确虽然甲亢危象多见于毒性结节性甲状腺肿的患
者,但是,患者TR-Ab很高,甲状腺也呈均质性肿大,因此,患者应诊断为Gra
ves’病目前的治疗很成功此次发生危象的诱因是感染,粒缺为感染的诱因患
者粒缺考虑与他巴唑的使用有关,属迟发的过敏反应因此,临床使用抗甲状腺药物一
定要定期监测血象和肝肾功能甲亢危象预后较差,病死率为20%～80%从目前
情况分析,本例患者在治疗初期,是否应更早使用碘剂?当然,临床中很难准确掌握用
碘剂的时机另外,氢化考的松的用量也偏小甲亢危象的病人,多数都存在肾上腺皮
质功能不足,而且在合并抗菌素使用时,短期使用较大剂量激素合并感染的发生率较低
虽然患者目前治疗比较成功,但今后治疗仍应重视患者下一步应首选手术治疗1
31I治疗在未生育的年轻女性中应属禁忌证,况且患者已使用碘剂,如果为了131
I治疗再停用碘剂,风险太大目前应加大普萘洛尔的用量,可考虑80 mg 3次/
日
连小兰医师 总结我院1982年至今11例甲亢危象的病例,其中有6例救治无
效死亡死亡患者年龄偏大,49～60岁,主要死于快速心房纤颤,或不明原因呼吸
心跳骤停,可疑肺栓塞而该例为年轻患者,既往无心肺疾患,心肺功能储备良好,因
而治疗疗效好
史轶蘩医师 根据以前的经验,对于甲亢危象前期的患者,积极治疗后多数预后良
好而明确诊断为甲亢危象者,多数救治无效死亡不论是甲亢危象还是危象前期的患
者,都应使用碘剂,不要犹豫因此,此例患者应更早用碘剂年轻大夫应注意从此例
患者中汲取经验和教训考虑此次患者甲亢危象的诱因是感染,但是否有营养差、劳累
及其他应激状态等诱因,应进一步明确对甲亢危象的患者应积极寻找诱因,特别是感
染灶既往甲亢危象患者如果肝功能异常,预后极差此例患者虽然胆红素有升高,但
肝功能一直正常,胆红素也很快降至正常,这也是抢救成功的原因之一患者碘剂已使
用10日,下一步应尽快手术治疗在手术前,应注意改善患者的一般状况,加强病人
的营养支持
唐伟松医师(外科) 患者诊断为甲亢危象明确,前阶段的治疗也是成功的下一
步应行手术治疗但患者甲亢危象刚得到控制,目前心率仍偏快,皮肤潮湿,体质虚弱
,应再加强术前的准备工作,特别是加强营养支持,继续使用碘剂对于甲亢治疗,国
外有通过栓塞甲状腺上、下动脉治疗的经验,但只是起到暂时作用,因侧支循环很快可
建立也有行微小动脉栓塞的,但经验不多,且有栓剂逆流至颈内动脉的风险手术操
作可能引起血T3、T4升高,但目前我院没有发现由手术导致甲亢危象者患者碘剂
使用已10日,应在2周内手术治疗手术中应掌握甲状腺切除的比例,术后残留甲状
腺组织<5g,甲亢复发的几率<5%患者术后应常规使用氢化考的松,减
轻手术的应激反应,使用时间短,多不会引起感染
麻醉科医师 目前观点认为术前使用普萘洛尔对患者术中心功能的影响不大,但患
者应在术前1日停用普萘洛尔,术中换用短效β受体阻滞剂,合并使用氢化考的松,手
术中的安全性好目前普萘洛尔用量对手术是安全的,可继续使用
金自孟医师 碘剂最长可用至4周,再长时间则“逸脱”的危险很大甲亢病人对
普萘洛尔耐受性很好,最大用量可达360 mg/d
宁志伟医师 目前甲亢危象的诊断比较抽象,临床有时不好判断JCEM曾报告
用打分的方式来客观诊断甲亢危象,不知在中国是否适用如果根据其标准,该例患者
在入院初期即可明确诊断为甲亢危象,因而可更早使用碘剂治疗
综合意见
患者诊断甲亢危象明确,目前治疗准确有效下一步应注意患者的营养支持,继续
使用碘剂及大剂量使用普萘洛尔,改善患者一般状况,尽快行外科手术治疗
随访
继续给予患者控制感染,升白细胞及营养支持治疗,大剂量普萘洛尔(320 mg
/d,术前改服倍他洛克治疗,并将剂量逐渐减为50 mg/d)控制甲亢症状,口服
碘剂进行术前准备,在经过充分治疗4周左右,对患者成功地进行了甲状腺大部切除手
术患者术中,术后生命体征平稳,术后一周痊愈出院
冯凯 张弘责任编辑 张晓红
临床病例讨论
--
※ 来源:·我爱南开站 bbs.nankai.edu.cn·[FROM: 南开宿舍内网]
返回上
